자동차보험/교통사고 수술 /자동차 가벼운 부상 / 2인실 3인실

자동차 보험에 대해 알려드립니다.

1.교통사고로 수술을 받았는데 자동차 보험적용 여부
교통사고 이후 받은 진료라 하여도 명백히 해당 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 및 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상(기왕증)에 대한 진료비는 자동차보험 인정범위에서 제외됩니다.- 다만, 해당 자동차사고 당시에는 증상이 없었으나 환자에게 고의 또는 중대한 과실이 없으며 의료기관 또한 고의 또는 과실 없이 진료 중에 발생한 증상(합병증)에 대한 진료비 및 기왕증이라 하여도 해당 자동차사고로 인하여 악화된 경우 그에 대한 진료비는 자동차보험 인정범위에 포함됩니다.- 자동차사고와의 인과관계 여부 등에 대해서는 주치의의 의학적 판단에 따라 자동차보험 및 건강보험 등으로 진료비를 구분하여 청구하여야 합니다.

[관련 근거]
「자동차보험진료수가에 관한 기준」(국토교통부 고시 제2020-1136호, 2020.12.24.)

- 제6조 제1항 제1호 및 제2호

- [별표 3] 자동차보험 진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 13 진료수가 제외대상 진료비 처리방법

2. 자동차 보험으로 경상환자 (가벼운 부상) 입원 기준은? 　 　 　 　 　 　 　 　

교통사고 환자의 입원은 의사가 진료상 필요하다고 인정하여 진료기록부상 의학적으로 타당한 기록이 있는 경우에 인정합니다.
따라서 환자의 상태, 통증의 유무, 증상관련 처치내역, 일상생활이나 통원치료 가능여부, 외출 등 전반적인 진료내역을 고려하여 입원 기간을 인정하고 있으며 추가 입원이 필요한 경우는 심사참고자료를 검토하여 사례별로 심사하고 있음을 알려드립니다.

[관련 근거]
- 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 [별표3] "자동차보험진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항"
- 자동차보험 공개심의사례 (2019.05.21.)

3.자동차보험 환자가 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ한방병원 2~3인실에 장기로 입원하고 있는 경우 본인부담률 적용은?

본인이 원하여 2~3인실에 입원한 경우 본인부담률

종별	입원일	2인실	3인실	4인실	5인실	6인실
상급종합병원	무관	50%	40%	본인부담률 없음
종합병원	무관	40%	30%
병원 및 한방병원	1-50일	40%	30%
	51-150일	45%	35%
	151일 이상	50%	40%

단, 병실의 사정으로 부득이 2~3인실 사용시 입원 8일째부터 적용되는 입원료 본인부담률을 퇴원시까지 동일하게 적용함.

4. 자동차 보험으로 입원환자가 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ한방병원 2~3인실에 입원한 경우 환자에게 비용 청구

상급병실로 적용되던 2~3인실이 일반병실로 확대됨에 따라 4인실 이상 일반병실 부족으로 부득이 하게 입원한 경우 7일 초과한 입원료부터 환자에게 비용을 청구합니다. 다만, 환자의 요구로 입원한 경우는 입원 첫날 입원료부터 환자에게 비용을 청구하며, 이때 환자에게 청구하는 비용은 건강보험에서 정한 본인일부부담금*에 해당하는 비용을 청구합니다.

건강보험에서 정한 본인일부부담금(자동차 보험에도 적용)

구분	본인일부부담금의 부담률
	2인실	3인실
상급종합병원	50%	40%
종합병원ㆍ병원ㆍ한방병원	40%	30%

5. 교통사고환자 입원기간(자동차 보험 기준)

교통사고환자의 입원은 의사가 진료상 필요하다고 인정하여 진료기록부상 의학적으로 타당한 기록이 있는 경우
- 입원중인 교통사고환자가 수술·처치 등의 진료를 받은 후 상태가 호전되어 의학적으로 더 이상 그 의료기관에서의 입원진료가 불필요한 경우 의료기관은 해당 교통사고환자에게 퇴원 또는 다른 의료기관으로의 전원을 지시할 수 있습니다.
- 따라서, 교통사고환자의 입원 및 퇴원 등은 진료 담당의사의 의학적 소견을 토대로 환자 개개인의 상태와 경과를 참고하여 결정되는 사안이므로 진료 담당의사와의 충분한 상담을 통하여 적절한 치료를 받으시기 바랍니다.
- 또한, 의료기관에서 자동차보험 진료비 청구 시 입원의 필요성에 대한 진료기록부 등의 관련 자료를 첨부하여 주시면 참고하여 심사함을 알려드립니다.


[관련 근거]
「자동차보험진료수가에 관한 기준」(국토교통부 고시 제2020-1136호, 2020.12.24.)
- 제12조(교통사고환자의 퇴원·전원 지시 등) 제1항
- [별표 3] 자동차보험진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 12 입원료 심사기준